※填寫過程中，可能會有不舒服的感受，請好好照顧自己。也可依照自己的需要稍作休息或是結束作答喔！
在你18歲之前－
| 否 | 是 | |
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1.父母或家中其他成人，是否經常－ 對你罵髒話、侮辱你、蔑視你、或羞辱你？ 或 任何表現會讓你害怕自己會受肢體上的傷害？ |
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2.父母或家中其他成人，是否經常－ 推你、抓你、掌摑你或朝你丟東西？ 或 用力打你，讓你受傷或留下傷痕？ |
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3.是否曾經有成人或年紀比你大五歲以上的人…… 觸摸或愛撫你，或是要求你以性有關的方式碰觸他的身體？ 或 試圖或確實和你發生口部、肛門、或是陰道的性行為？ |
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4.你是否經常感到…… 家中沒有愛你、或覺得你很重要或很特別？ 或 你的家人並不互相關照、彼此並不親密或不互相支持？ |
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5.你是否經常感到…… 你沒有足夠的食物吃、需要穿著髒衣服、且沒有人會保護你？ 或 父母因為喝太醉或濫用藥物毒品，因而疏忽對於你的照顧。例如你生病時沒有帶你去看醫師？ |
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| 6.父母曾經分開或離婚嗎？ | ||
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7.母親或是繼母是否…… 經常被推、被抓、被打或被丟東西？ 或 有時或經常被踢、被咬、被拳打或被硬物擊打？ 或 曾經在數分鐘內內被重複毆打，或被人用刀或槍威脅？ |
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| 8.你是否曾經和酗酒、酒癮或使用藥物或毒品的人同住？ | ||
| 9.家中是否有人有憂鬱症或其他心理疾病，或曾經試圖自殺？ | ||
| 10.家中是否有人曾經入獄？ |
根據Felitti醫師研究結果：
童年逆境經驗比想像中更常發生。（超過六成至少有過一種童年逆境，而超過一成有四種以上的童年逆境項目。）
童年逆境經驗分數越高，成年期有身體與心理健康問題的機率就越高。
※童年逆境量表項目代表著個人成長歷程中危險因子，但不代表這一定會造成嚴重的身心問題或疾病。
※若您感覺目前身心健康或困擾與童年逆境經驗有關，可透過心理諮商歷程來探索與療癒。